关于本市进一步加强临床药事管理促进药事行风建设的意见
转自：上海市卫生和计划生育委员会：沪卫计药政〔2015〕4号
各区县卫生计生委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，各市级医疗机构:
为进一步加强本市医疗机构临床药事管理，促进药事行风建设，根据国家卫生计生委印发的《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》、《纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作实施意见》等精神，结合本市实际，就进一步加强临床药事管理、促进药事行风建设提出如下意见：
建立健全药事管理组织，发挥药事管理职能
医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）（以下简称“药事会（组）”）是本市医疗机构药事管理政策的决策机构，所有药事政策和药品遴选事项均须经过药事会（组）讨论通过。二级以上医院成立药事会，其他医疗机构成立药事组。药事会委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。药事组委员由药学、医务、护理、医院感染、临床科室等部门负责人和具有药师、医师以上专业技术职务任职资格人员组成。医疗机构负责人任药事会（组）主任委员，药学和医务部门负责人任副主任委员。具体人数一般为单数，不采取随机抽取的方式，药事会为7至21人，药事组人数根据医疗机构实际情况设定。
医疗机构应按照《医疗机构药事管理规定》，积极发挥职能作用，保障药事管理程序公开透明、临床用药合理安全，通过本机构药事会主要落实以下事项：贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章和技术管理规范；审核、监督实施本机构药事管理和药学工作规章制度；制定本机构药品处方集和基本用药供应目录；推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；分析、评估用药风险和药品不良反应或损害事件；建立药品遴选制度，审核批准引进或剔除药品；监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、高危药品、抗菌药物、抗肿瘤药物和辅助药品等的临床使用与规范化管理；对全体医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训等。
规范医院药品遴选采购流程，建立良好诚信体系
医疗机构应按照相关规定由药学部门的药学人员从具有药品生产（具备经营资质）、经营资格的企业统一采购药品，原则上不得随意改变采购渠道，并按规定签署廉洁购销合同。医疗机构其他部门或个人均不得自行采购或使用药事会遴选药品范围之外的药品，医务人员不得介绍或要求患者到指定药店购药。医疗机构因临床急需外购药品，必须由药学部门临时采购，或者在药学部门的监督下，进行临床一次性使用。医疗机构的自制制剂只能供本机构使用，未经药品监督管理部门批准，医疗机构不得使用其他医疗机构配制的制剂，也不得向其他医疗机构提供本单位配制的制剂。
医疗机构应认真落实药品“阳光采购”制度，通过市医保部门牵头组建的“上海市医药采购服务与监管信息系统”网上采购全量药品，并在上海市药品集中采购的中标目录范围内组织遴选医院使用的药品目录，不得采购中标目录外的药品。
医疗机构要加强本机构基本用药供应目录管理，建立目录遴选、审核、调整制度，建立新药引进、药品增补、品种替换或淘汰的制度和规范，遴选药品应优先考虑国家基本药物及上海市增补基本药物目录、国家和上海市低价药目录范围内的药品。医疗机构应根据本机构基本用药供应目录，编制采购计划，明确药品的品种、规格、数量和采购周期。
医疗机构采购药品要严格按照合同约定的时间支付药品款，不得随意拖欠药品款，建立良好的诚信体系。
加强临床药品应用评价，提高合理用药水平
医疗机构应全面建立临床药品的处方点评制度和网上用药监管系统，确保所有医务人员的处方（医嘱）用药可追溯，推进在线用药查询系统、药物剂量、配伍禁忌、不良反应智能提示、医务人员用药权限等相关功能的开发应用，严格落实临床用药动态监测预警、处方点评公示、用药量排名、警示谈话、绩效考核、行政处分等监督制度，将处方点评制度和网上用药监管系统纳入医院发展、评估的重要内容，促进医疗机构合理用药。对于超常用量的药品，应深入分析是否存在不合理用药问题，及时提示处方医师，确保临床用药的合理性。医疗机构综合目标管理、医德考评及绩效考核应包含合理用药管理规定，确保处方点评制度、临床用药预警及干预制度、不合理用药处方医师的扣分、诫勉谈话、通报批评、取消处方权等制度的有效执行。
医疗机构应加强环节管理，保证用药安全。从医、药、护各环节建立处方（医嘱）的全程化监管模式。执业医师应严格按照药品通用名开具处方，取消处方中的药品商品名，开具的药品与治疗或预防疾病的诊断相符；药学人员应严格审核处方（用药医嘱单）；护理人员应严格核对和执行医嘱。通过加强执业医师、药学人员和护理人员三方各环节的关联、协作和制约，建立合理用药的安全屏障。
医疗机构应加强处方权管理。医院信息系统应建立并严格执行针对麻醉药品、精神药品等特殊药品的处方权限和程序，对执业医师和药师按规定进行麻精药品使用知识和规范化管理培训。严格执行抗菌药物临床应用分级管理的处方医师权限。加强对试用期人员和进修医师的处方行为管理。
加强临床药师培养，确保药学人员的数量和质量
医疗机构应落实药学部门的岗位设置和人员配备，以保障完成规定的工作职责和任务。医疗机构药学专业技术人员数量按照《医疗机构药事管理规定》第33条要求配备。建立静脉用药调配中心（室），医疗机构应当根据实际需要另行增加药学专业技术人员数量。
医疗机构要积极选送医院药学人员参加国家或本市的临床药师规范化培训，建立临床药师制，切实做好临床药师队伍建设，达到二级医疗机构不少于3名临床药师、三级医疗机构不少于5名临床药师的最低要求，规模较大的医院应当结合本机构临床实际需求，相应增加临床药师人员配备。
加强医疗机构药品购销工作的自律和监管
医疗机构应贯彻落实国家卫生计生委《关于印发加强医疗卫生行风建设“九不准”的通知》（国卫办发〔2013〕49号）、《关于印发纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作实施意见的通知》（国卫医发〔2013〕47号）、《关于加强医疗卫生机构统方管理的规定》（国卫纠发〔2014〕1号）和上海市卫生计生委《关于上海市卫生计生系统坚决纠正医药购销和医疗服务中不正之风的“十项不得”规定》（沪卫计监察〔2013〕1号）等精神，建立切实有效的促进药品购销领域行风建设的规章制度，严格执行医疗机构接受捐赠资助和医务人员出国出境审批的规定，严格执行医药购销领域商业贿赂不良记录制度，严格处方统计权限程序管理，严禁为不正当商业目的统方，严禁参与商业目的的药品宣传或讲课，严禁在医院的医疗场所接待药品企业业务代表。
医疗机构要落实《医疗机构从业人员行为规范》，建立和完善自律约束机制，宣传先进典型，落实医务人员医德考评制度，建立医德医风建设长效机制。要明确药品购销、使用环节中的重点岗位，采取有效措施防范商业贿赂。医疗机构的临床科室负责人、药学部（药剂科）负责人和药品采购人员应签订医药行风自律承诺书，接受规范化的医药行风建设培训，做到重点药学岗位人员全覆盖教育，提高职业道德素养，营造廉洁自律的良好氛围。同时，由相关行业自律组织对药品企业业务代表开展“医药行风建设规范化培训”，签署廉洁自律承诺书。在工作需要的情况下，医疗机构只能在医院的非医疗场所接待取得规范化培训资质、已签署廉洁自律承诺书的药品企业业务代表。
加强组织领导，落实管理责任制
本市各办医主体（区县卫生计生部门、申康医院发展中心、有关大学、中福会）和各医疗机构要按照“一岗双责”、“谁主管、谁负责”和“管行业必须管行风”等原则，切实承担本系统、本机构的药品购销和药事管理行风建设的重要责任。医疗机构法人负总责，分管领导负主要分管责任，科室或部门负责人对科室或部门的药事行风建设负责。对由于责任落实不到位、疏于管理等行为，导致发生重大事件的医疗机构或部门，将严厉追究医疗机构领导、相关部门负责人和当事人的责任。
请各区县卫生计生委将本意见精神传达至辖区内各医疗机构（市级医疗机构除外）。
上海市卫生和计划生育委员会
2015年4月9日